Demande d’inscription pour l’année 2011/2012

Pour les confrères exerçant à l’étranger, veuillez nous contacter directement en demandant un formulaire particulier.Cette formation s’adresse :- aux ostéopathes exerçant l’ostéopathie selon la règlementation en vigueur, en possession d’une autorisation définitive ou provisoire d’user du titre d’ostéopathe délivrée par la DDASS, pouvant à ce titre bénéficier du remboursement des frais relatifs à la formation “ostéopathe du sport” dans le cadre de la formation continue des ostéopathes.- aux étudiants en fin de scolarité et/ou jeunes diplômés en cours d’installation.

 

1. DEMANDE D'INSCRIPTION POUR L'ANNEE 2010/2011
2. Je souhaite demander une prise en charge par la formation continue
   
3. Nom
    (requis)
4. Prénom
    (requis)
5. Adresse professionnelle
    (requis)
6. Code postal
    (requis)
7. Ville
    (requis)
8. Pays
    (requis)
9. E-mail
    (email valide requis)
10. Tel.
    
11. Votre parcours ostéopatique :
12. Nom de l'Ecole d'ostéopathie
     (requis)
13. Année de fin d'étude (diplôme)
     (requis)
14. Numéro ADELI
     (requis)
15. Autre site de formation éventuel
    
16. Autres diplômes éventuels
    
17. Mode d'exercice :
18. - J'exerce l'ostéopathie de façon exclusive
    
19. - J'exerce l'ostéopathie de façon non-exclusive
    
20. - Je certifie sur l’honneur être en possession d’une assurance Responsabilité Civile Professionnelle et Protection Juridique pour l'activité d'ostéopathe, couvrant l'année en cours.
    
21. - Je certifie sur l'honneur être en possession d'un numéro ADELI délivré par la DDASS ou à défaut d'une autorisation définitive ou provisoire m'autorisant à user du titre d'ostéopathe.
    
22. - Je souhaite une prise en charge de mes frais par la ''formation continue'' des ostéopathes
    
23. - J'ai suivi une formation à l'utilisation d'un défibrilateur cardiaque
    

cforms contact form by delicious:days